病历书写无小事 违规填写会被罚
2021年7月，在重庆市卫生健康执法总队开展的医疗美容机构“你点名 我监督”执法活动中，重庆某医疗美容诊所的医师高某某和罗某某受到警告、罚款10000元的行政处罚。同时，该诊所也受到警告、罚款15000元的行政处罚。
医师高某某在为患者李某某开展肉毒素注射活动中，未及时在《肉毒素治疗同意书》中医生签名处签字。
医师罗某某在为患者李某某开展激光美容治疗活动中，未及时在《4D激光美容治疗知情同意书》和《激光美容治疗记录资料》中医生签名处签字，且未填写《激光美容治疗记录资料》中病人姓名、性别、年龄、既往史、过敏史等。
最终，两名医师因未按规定填写病历资料的行为被处罚款10000元的行政处罚，其所在诊所也受到警告、罚款15000元的行政处罚。
相关案件：2021年10月29日，卫监君在对重庆某妇产医院监督检查中发现，该院住院医生龙某书写的住院患者胡某的住院病历中，2021年9月23日对胡某行清宫术的手术记录只在住院病程记录中记载，而按照卫生部《病历书写基本规范》，手术记录应另页书写，记录手术中的一般项目、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
根据相关法律法规，执法人员给予了该医院罚款30000元，龙某罚款10000元的行政处罚。
以案说法
01病历
医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
02病历书写
医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为，是确定诊断及制定治疗和预防措施的客观依据，也是民事诉讼的依据、医疗损害鉴定的原始证据。切勿图一时方便违规操作。
《病历书写基本规范》
第三条 病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
《医疗纠纷预防和处理条例》
第十五条 医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。
因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。
第四十七条 医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款;情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动;构成犯罪的，依法追究刑事责任:
(四)未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历;
(五)拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务;
(七)未按规定封存、保管、启封病历资料和现场实物;
